Aktuální k 12. 5. 2020

Zpracovala Ing. Pavla Šafránková, DiS., Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

V květnu 2020 vyšel v elektronickém časopisu Academic emergency medicine článek o účinku časné pronace (poloha na břiše) u pacientů při vědomí během pandemie COVID-19.

Na začátku pandemie byla na základě zkušeností z Číny a Itálie doporučována časná intubace pacientů, kteří nereagovali na podání kyslíku nízkým průtokem, a to na základě obav z šíření virových částic kapénkami během neinvazivní nebo přetlakové infekce. Tento postup byl zvolen i v New York City. Výsledky ze zahraničí však ukázaly vysokou mortalitu intubovaných pacientů a také nedostatek materiálních zdrojů. To vedlo ke snaze najít možnosti, jak oddálit nebo předejít intubaci.

Protrahovaná (zdlouhavá) a neadresná hypoxie (nedostatek kyslíku) může vést ke špatným výsledkům pacienta. Pronační poloha se stala standardní léčbou u pacientů s ARDS (akutní respirační syndrom), kteří mají problém dosáhnout adekvátního nasycení krve kyslíkem. Cílem této studie bylo popsat využití časné pronace u nezaintubovaných pacientů při vědomí, kteří byli během pandemie COVID-19 na urgentním příjmu (UP).

Tato pilotní studie byla provedena na oddělení UP v městské nemocnici v New Yorku. Do studie byli zařazeni pacienti, u kterých se při příjezdu předpokládalo, že mají COVID-19 s hypoxií a jejich stav se po podání kyslíku nelepšil. K měření saturace krve kyslíkem (SpO2) byl použit běžný pulsní oxymetr. Hodnota SpO2 byla měřena před uvedením pacienta do pronační polohy, po podání kyslíku a následně po 5 minutách v pronaci. Průtok kyslíku byl po celou dobu konstantní. Metody oxygenace zahrnovaly použití kyslíkové masky s rezervoárem a kyslíkových brýlí. Bylo zaznamenáno také postpronační selhání vedoucí k intubaci v průběhu prvních 24 hodin od příjezdu pacienta na UP.

Do studie bylo zahrnuto 50 pacientů. Více než polovina, 56 % (28) pacientů bylo při přijetí na UP bez kyslíkové podpory. Zbylým 44 % (22), byl kyslík podáván již při příjezdu. Celkově byla střední hodnota SpO2 při triáži (třídění pacientů dle závažnosti stavu) 80 % (mezikvartilový rozsah 69 až 85). Po podání kyslíku to bylo 84 % (mezikvartilový rozsah 75 až 90). Po pěti minutách v pronační poloze bylo zlepšení na 94 % (mezikvartilový rozsah 90 až 95). Porovnání pre-mediánu a post-mediánu Wilcowonova Rank-sum testu přineslo výsledek P=0,001. U třinácti pacientů (24 %) se nepodařilo zlepšit nebo udržet hodnotu SpO2 a bylo nutné provést intubaci v průběhu 24 hodin od příjezdu na UP. Z pacientů, kteří nebyli intubováni v prvních 24 hodinách, bylo následně intubováno ještě 5 pacientů.

Tato studie je sledováním série případů a ukazuje souvislost mezi pronační polohou a zlepšením nasycení krve kyslíkem. Popsaní pacienti představovali vhodný vzorek jedné nemocnice, a proto výsledky nejsou vypovídající pro jiný vzorek obyvatelstva nebo populaci obecně. Aspekty péče byly nekontrolované, proto efekt nemusí být způsoben pronací, ale jinou nespecifikovanou léčbou. Pro potvrzení kauzality by bylo třeba randomizovat podobné pacienty, z nichž jen polovina bude polohována do pronace. Léčba obou skupin pacientů se bude v ostatních aspektech shodovat. Časná pronace zařazených pacientů při vědomí s COVID-19 prokázala zlepšení SpO2. Bude třeba provést další studie, které potvrdí kauzalitu a určí efekt pronace na závažnost průběhu onemocnění a úmrtnost.

Zdroj: Caputo, N. D., Strayer, R. J., Levitan, R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Departmet: A Single ED´s Experience During the COVID-19 Pandemic, 2020 by the Society for Academic Emergency Medicine, ISSN 1553-2712, doi: 10.1111/acem.13994