Aktuální k 15. 5. 2020

Zpracovala MVDr. Jana Doležalová, Ph.D., Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

U podstatné části pacientů s koronavirovým onemocněním COVID-19 se rozvíjí těžká respirační selhání vyžadující mechanickou ventilaci. Kromě ARDS (acute respiratory distress syndrome, tedy syndrom akutní respirační tísně) jde také o zánět plic, což vše může vést k různému stupni kolapsu plic a tak ke snížení jejich ventilace. Následkem je nedostatečné okysličení krve a nutnost invazivní nebo neinvazivní plicní ventilace, která však může zhoršit nebo poškodit plíce pacienta.
Protože počet pacientů nemocných s COVID-19 během pandemie převyšoval dostupnost ventilátorů, dva nezávislé týmy z Itálie a Francie hledaly nové alternativní strategie, aby se zabránilo intubaci a následné mechanické ventilaci pacientů. Tyto dvě studie vyšly následně v prestižním časopise JAMA.
Obě studie popisují použití pronační polohy (poloha na břiše) u bdělých pacientů s COVID-19 během spontánního a asistovaného dýchání mimo JIP (jednotku intenzivní péče). Do první studie bylo zahrnuto 24 pacientů s akutním hypoxemickým selháním dýchacích cest a pronační pozice byla zahájena bez změny systému pro přívod kyslíku. Čtyři pacienti polohu tolerovali méně než hodinu, 5 pacientů bylo polohováno 1-3 hodiny a 15 pacientů víc než 3 hodiny. U 6 pacientů se zlepšilo okysličení krve o více než 20 %, ale u 3 pacientů nedošlo k žádné změně. (viz. zdroj 1.)
Do druhé studie bylo zahrnuto 15 pacientů s mírnou a střední ARDS, kteří byli na neinvazivní kyslíkové terapii polohováni na břiše průměrně jednu hodinu v 1-3 cyklech. Při porovnání okysličení krve a dechové frekvence před a po polohování, došlo u pacientů ke zvýšení kyslíku v krvi a snížení dechové frekvence na 1 hodinu u 12 z 15 pacientů, u dvou se hodnoty nezměnily a u jednoho pacienta polohování vedlo ke zhoršení. (viz. zdroj 2.)
Kvůli vyšší hustotě cév v plicích, které jsou blíže k páteři, má změna distribuce ventilace při pronační poloze významný efekt na okysličení krve. Tento pozitivní efekt je lépe pozorován u pacientů s polohováním na více jak 15 hodin denně a může snížit úmrtnost u pacientů s ARDS. Také tyto 2 studie naznačují, že pokud pacient s COVID-19 a rozvinutým respiračním selháním toleruje pronační polohu při spontánním dýchaní nebo v kombinaci s neinvazivní kyslíkovou terapií, vede to ke zlepšení okysličení organismu. Účinky jsou však přechodné. Tato zjištění však není možné zobecnit bez studií na větším počtu pacientů. Dalšími limity kromě malé velikosti vzorku je nedostatek kontrolních skupin, krátká doba polohování z důvodu intolerance na straně pacienta a chybějící důležité informace pro interpretaci výsledků, například jak závažné byly výchozí hodnoty okysličení krve a jaké hodnoty neinvazivní kyslíkové terapie byly použity během pronační pozice. Proto není jasné, zda pozitivní účinek mělo polohování pacienta nebo neinvazivní kyslíková terapie nebo obě najednou.
Ačkoli pronační poloha se může v blízké budoucnosti stát terapeutickým zásahem, její fyziologické účinky nejsou objasněny a výhody velmi krátkých relací mohou být sporné. Jestli pronační poloha může zabránit intubaci, je stále otázka. Avšak intubace je lékařským rozhodnutím, nikoli fyziologickým stavem. To poukazuje na nutnost větších klinických studií, protože zlepšení okysličování během pronační polohy může bránit klinickým lékařům v rozhodování o intubaci a zpožděná intubace může mít nakonec fatální následky.

Zdroj:

1. Elharrar X, Trigui Y, Dols A-M, et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8255. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766292)
2. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7861. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766291)