Aktuální k 15. 10. 2020

Zpracovala: Ing. Sabina Hladíková, Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

Dne 15. října 2020 zveřejnil prestižní časopis The Journal of the American Medical Association článek zabývající se vhodnou mírou a rovnováhou mezi intervencí a nečinností v přístupu k léčbě pacientů s onemocněním COVID-19.

Více než 38 milionů lidí na celém světě bylo infikováno těžkým akutním respiračním syndromem – virem SARS-CoV- 2. To vyvíjí intenzivní tlak na klinické lékaře, aby pacientům v co nejkratším čase poskytovali nejmodernější a nejúčinnější léčbu. Problémem je, že je pouze málo účinných způsobů léčby a mezi těmi, které byly testovány v klinických studiích, velice málo prokázalo účinnost ve srovnání s placebem.

Přirozenou reakcí lékařů při léčení pacientů s onemocněním COVID-19, je jednat rychle a rozhodně, často až agresivně. U mnoha lékařských pohotovostí, jako je srdeční zástava, plicní embolie nebo tenzní pneumotorax, je okamžitý zásah klíčovým pro možnou záchranu života pacienta. V přístupu k léčení pacientů s COVID-19 si však autoři pokládají otázku, zdali je zde tento přístup na místě v případě, že není zcela jasné, jak při léčbě postupovat. Měli by lékaři zasáhnout, když je možné, že nejlepší volbou by mohla být pouze podpůrná péče?

Autoři článku dále hovoří o tzv. rozumné medicíně (z angl. Sensible Medicine), která se snaží hledat rovnováhu mezi mírou intenzity intervence a umírněnějším přístupem k léčbě pacientů s COVID-19. Tento přístup znamená, že rozumná medicína by mohla být prospěšnější a efektivnější v porovnání s nepřiměřeným lékařským zásahem.

Na jedné straně spektra je intervencionistický přístup, který nepochybuje o účinnosti nové léčby a rychle ji zavádí do praxe. Existuje zde tendence pro zaujatost a upřednostňování nových postupů a méně striktního testování. Naopak u nihilistického přístupu jsou lékaři skeptičtí k novým léčebným metodám. Považují je často za zbytečné, z velké části neúčinné a ziskem motivované. Mezi těmito dvěma přístupy se nachází tzv. rozumná medicína, která uznává, že některé zásahy a nové postupy jsou účinné, ale zdrženlivost a umírněnost je na místě.

V současné situaci je vyvíjen velký tlak na lékaře a vědce a poptávka po rychlém pokroku je obrovská, v důsledku čehož je tento rozumný a střídmý přístup v medicíně upozaděn.

Autoři článku navrhují několik strategií, jak k rozumné medicíně přistupovat v souvislosti s pandemií COVID-19. Kliničtí lékaři musí nejprve přijmout fakt, že nalezení jediného účinného způsobu léčby je nepravděpodobné. K dnešnímu dni byly u pacientů s těžkou formou COVID-19 spojovány se zlepšeným průběhem neselektivní léky, jako jsou kortikosteroidy nebo antivirotika. Lékaři si musí uvědomit, že vysoce selektivní a zároveň plně efektivní léčba je v akutní péči neobvyklá.

Pro většinu lékařů je obtížné jen nečinně přihlížet. Seznam experimentálních terapií navrhovaných pro COVID-19 je dlouhý, a nejspíše i kvůli nedostatku kontrolních skupin v některých studiích je podporován intervencionistický přístup k léčbě. Existuje však alternativa. Rozumná medicína připouští fakt, že nepřiměřený zásah experimentální léčbou může vést k větší škodě než k užitku. Například lék jako hydroxychlorochin může být bezpečný, pokud je používán ve správné dávce pro prokázanou indikaci u pacienta, který je relativně zdravý. U kriticky nemocného pacienta však může mít velice nepříznivé účinky.

Rychlé šíření koronaviru mělo za následek vznik mnoha urychlených a zaujatých klinických výzkumů. I ty nejlepší metody výzkumu, jako jsou randomizované studie, mohou být někdy nespolehlivé. Kromě toho může mít veřejný tlak a intenzivní poptávka po účinném léku nebo metodě za následek rychlé zviditelnění senzačních výsledků z malých, nerandomizovaných studií, jak tomu bylo v případě hydroxychlorochinu. Pozornost by měla být soustředěna pouze na důkazy a výsledky z nejkvalitnějších randomizovaných studií.

Rozumná medicína neznamená, že by lékaři neměli zasahovat. Spíše zastává umírněný a zdrženlivý pohled na dostupné možnosti léčby a jejich účinnost u pacientů s COVID-19. Tento přístup povzbuzuje klinické lékaře, aby se zaměřili na běžnou péči, omezili zbytečný intervencionismus a spoléhali na řádně ověřené postupy.

Zdroj: SEYMOUR, Christopher W., Erin K. MCCREARY a Jacob STEGENGA. Sensible Medicine—Balancing Intervention and Inaction During the COVID-19 Pandemic. JAMA [online]. [cit. 2020-10-29]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.2020.20271