Aktuální k 8. 6. 2020

Zpracovaly Kristýna Znamenáčková a Iva Fojtová, Cerebrovaskulární výzkumný tým FNUSA-ICRC

Dne 8. června 2020 zveřejnil prestižní časopis Americké medicínské společnosti (JAMA) odborný článek, který se zabývá odlišnou nebo sdílenou etiologií a patofyziologií zánětlivého multisystémového syndromu dětí a Kawasakiho chorobou.

Zánětlivý multisystémový syndrom dětí, který je nyní popisován ve spojení se závažným syndromem dechové tísně způsobeným infekcí koronavirem 2 (SARS-CoV-2), vyvolal značný zájem, a to jak pro svou závažnost, ale také kvůli překrývajícím se klinickým projevům s Kawasakiho chorobou, která je hlavní příčinou získaného srdečního onemocnění u dětí v ekonomicky vyspělých zemích. Tyto informace rozvířily diskusi o tom, zda by tyto dva stavy mohly mít odlišné nebo naopak sdílené etiologické a patofyziologické procesy.

Článek v magazínu JAMA pečlivě popisuje kazuistiku 58 hospitalizovaných pacientů se závažnými projevy zánětlivého multisystémového syndromu dětí spojenými se SARS-CoV-2 a navíc významně srovnává klinické a laboratorní průkazy s historickou demografickou skupinou pacientů s Kawasakiho chorobou. V článku jsou také popsány výzkumné zprávy od Dr. Cheunga a kol. popisující podobné klinické charakteristiky u 17 pacientů se zánětlivým multisystémovým syndromem dětí, z nichž 8 splnilo kritéria typické pro Kawasakiho chorobu a 5 pro neúplnou Kawasakiho chorobu.

V průběhu posledních pěti desetiletí nebyla objasněna příčina vzniku Kawasakiho choroby. Byla již určena genetická predispozice, která poukazuje na vyšší výskyt u mužů, rasová predispozice (jedinci z východní Asie) a určité zvýšené riziko u příbuzenství prvního stupně postižených jedinců a dvojčat. Tato genetická predispozice je částečně vysvětlena známými geny, které jsou spojeny s imunitním systémem. Epidemiologie Kawasakiho choroby, se značnými odchylkami ve výskytu mezi zeměmi, regiony se sezonními specifiky, periodickými ohnisky a existence časoprostorových ohnisek, naznačuje, že příčin, které se podílejí na rozvoji Kawasakiho nemoci, je více. V průběhu let byla zdokumentována souvislost s vystavením infekčním původcům, úrovněmi znečištění, místními povětrnostními podmínkami, koncentrací atmosférických biologických částic a ranými dětskými běžnými onemocněními. Předpokládá se, že se tyto faktory podílejí na patofyziologii Kawasakiho choroby nebo dokonce mohou být etiologickým spouštěčem. Byly publikovány protichůdné studie pro téměř všechny tyto faktory. Některé faktory jsou platné pouze na místní úrovni; některé byly spojeny s globálním výskytem, ale u žádného nebyl prokázán přímý kauzální vztah s Kawasakiho chorobou.

Jedním z nejčastějších a trvale uváděných faktorů spojených s Kawasakiho chorobou jsou infekční onemocnění. Zapojení infekčního onemocnění do příčin vzniku této choroby je založeno na klinickém pozorováním toho, že laboratorně pozitivně stanovené mikrobiální kultury jsou běžné u Kawasakiho choroby a u některých skupin pacientů byly popsány specifické mikroorganismy. Za primární bylo stanoveno mnoho infekčních organismů – toxiny rodu Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma a velké množství virů, včetně kmenů běžných koronavirů NL63 (2006) 13 a 229E (2014), ale souvislosti byly nekonzistentní nebo nereplikované.

Zánětlivý multisystémový syndrom dětí, který se objevil s pandemií SARS-CoV-2, sdílí s Kawasakiho chorobou několik klinických a laboratorních rysů, takže podstatná část pacientů zahrnutých do časných zpráv také splňovala kritéria American Heart Association pro Kawasakiho chorobu. Ve výše uvedeném článku se uvádí, že 7 z 58 dětí splnilo kritéria pro Kawasakiho chorobu a dalších 6 splnilo kritéria, pakliže bylo zahrnuto i aneuryzma koronární tepny. Je však také zřejmé, že obě onemocnění mají značné rozdíly, tím hlavním je věk (medián věku 9 let pro děti se zánětlivým multisystémovým syndromem dětí se SARS-CoV-2 oproti mediánu věku 2,7 roku pro pacienty s Kawasakiho chorobou).

Tato časná pozorování již poskytla určitá vodítka. Zatímco obě onemocnění mají podobný vyšší výskyt u mužů, série případů naznačují, že zánětlivý multisystémový syndrom dětí může mít jinou rasovou či etnickou predilekci, která postihuje především lidi afro-amerického, karibského a hispánského původu, zatímco Kawasakiho choroba postihuje především děti, které mají východoasijské předky. Znamená to, že zánětlivý multisystémový syndrom dětí může být predisponován jinou sadou genů, nebo souvisí s jinými faktory, které jsou spojeny s rasou a etnicitou, včetně faktorů životního prostředí a sociálních faktorů. Zdá se také, že zánětlivý multisystémový syndrom dětí ovlivňuje starší věkovou skupinu než Kawasakiho choroba a má vyšší převahu gastrointestinálních příznaků a nižší převahu klasických klinických příznaků Kawasakiho choroby. Tyto rozdíly mohou být spojeny s jedním nebo více faktory ovlivňujícími vlastní tvorbu imunity a citlivost k infekcím. Tato pozorování naznačují některé oblasti, kde citlivost a faktory tvorby imunity mohou mít různý vliv na obě tyto onemocnění.

Další důležitou otázkou je, zda SARS-CoV-2 přímo spouští zánětlivý multisystémový syndrom dětí (nebo možná Kawasakiho chorobu), nebo je to meziproduktový základ či souběžný stimulační činitel nebo zda COVID-19 umožňuje vstup pro skutečný spouštěč. Pro Kawasakiho chorobu byl označen gastrointestinální i respirační portál vstupu, který možná souvisí s infekcí, a zánětlivý multisystémový syndrom dětí ovlivňuje oba tyto systémy. Absence předchozích příznaků COVID-19, často negativní polymerázová řetězová reakce, ale někdy pozitivní protilátky nebo familiární expozice, a rozvoj zánětlivého multisystémového syndromu dětí po 3 až 6 týdnech izolace naznačují, že SARS-CoV-2 může působit buď jako spouštěcí faktor, nebo faktor ovlivňující imunitu. Opatření v souvislosti s pandemií SARS-CoV-2, např. karanténa a sociální izolace, mohou mít vliv na úroveň expozice dětí environmentálním faktorům a infekcím, což poskytuje další imunitní modulaci. Nikdy nedošlo ke globálnímu vypuknutí Kawasakiho choroby tak, aby mohl být vystopován konkrétní spouštěč, ale nyní tomu tak může být. Toto může poskytnout významnou příležitost k určení spouštěcích faktorů včetně odchylek.

Je proto důležité pečlivě stanovit jedinečné vlastnosti SARS-CoV-2, jeho epidemiologické a klinické rysy, genetické a imunologické citlivosti a patofyziologické cesty zánětlivého multisystémového syndromu dětí a Kawasakiho choroby, což může pomoci zmapovat etiologický a patofyziologický rámec pro oba tyto stavy a bude pravděpodobně mít význam i pro celou řadu zánětlivých stavů.